#

Pendaftaran Mahasiswa Baru

Silahkan isi form dibawah ini.

DATA PRIBADI

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir :

Usia :

tahun

Jenis Kelamin :

Laki-laki

Perempuan

Asal Sekolah :

Alamat :

Kode Pos :

Provinsi :

Nomer Telepon :

Nomer HP :

Nomor KTP/SIM :

Tinggi Badan :

cm

Berat Badan :

kg

Media Sosial :

E-mail :

Foto :

*) file maksimal : 2 Mb

DATA ORANG TUA

Nama Lengkap :

Usia :

tahun

Pekerjaan :

Alamat :

Nomer HP/Telepon :

Security Check :

4+22=