#
Pendaftaran Mahasiswa Baru
Silahkan isi form dibawah ini.
DATA PRIBADI
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Usia :
tahun
Jenis Kelamin :
Laki-laki
Perempuan
Asal Sekolah :
Alamat :
Kode Pos :
Provinsi :
Nomer Telepon :
Nomer HP :
Nomor KTP/SIM :
Tinggi Badan :
cm
Berat Badan :
kg
Media Sosial :
E-mail :
Foto :
*) file maksimal : 2 Mb
DATA ORANG TUA
Nama Lengkap :
Usia :
tahun
Pekerjaan :
Alamat :
Nomer HP/Telepon :
Security Check :
4
+
22
=